Le 22 août, le Groupe de travail sur les services préventifs des États-Unis (USPSTF) a publié un nouveau programme de prévention du virus de l’immunodéficience humaine (VIH). recommandations dans JAMA.
Les cas de VIH aux États-Unis ont diminué de près de 10 pour cent entre 2017 et 2021, selon le Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC)en partie à cause de l’accès élargi aux médicaments antiviraux appelés prophylaxie pré-exposition (PrEP) – mais de graves inégalités restent un problème.
« Malgré ces données encourageantes, des disparités raciales, ethniques et régionales considérables dans les nouveaux diagnostics de VIH et l’utilisation de la PrEP persistent aux États-Unis et, paradoxalement, s’aggravent à mesure que les options et l’accès à la PrEP augmentent », ont écrit les experts dans un éditorial, également publié le 22 août dans JAMA Médecine Interneà propos des recommandations mises à jour.
Selon James Stevermer, MD, professeur de médecine familiale et communautaire à l’Université du Missouri, en Colombie, et membre de l’USPSTF qui a co-écrit les nouvelles recommandations : « Il est clair que la PrEP n’est pas accessible à tous ceux qui pourraient en bénéficier. Surtout les gens des communautés noires et hispaniques ; ces personnes ne se le font pas prescrire autant que les patients blancs.
Les nouvelles recommandations ont été mises à jour pour inclure les trois médicaments actuellement approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis pour la PrEP – deux pilules quotidiennes, Truvada et Descovy, ainsi qu’un injectable appelé Apretude, qui est administré tous les deux mois.
« La PrEP fonctionne bien mieux si les gens la prennent comme ils le devraient. Ainsi, pour les personnes qui ne peuvent pas prendre une pilule quotidiennement, une injection tous les deux mois peut être une meilleure option pour garantir leur protection contre le VIH », explique le Dr. Stevermer, ajoutant que même s’il s’agit de recommandations et non de règlements, elles visent à aider les médecins à mieux traiter les patients, ainsi qu’à aider les patients à accéder à la PrEP.
Qui devrait prendre la PrEP contre le VIH ?
« L’USPSTF conclut avec une grande certitude qu’il existe un bénéfice net substantiel lié à l’utilisation d’un traitement antirétroviral efficace pour réduire le risque de contracter le VIH chez les personnes présentant un risque accru de contracter le VIH », indique la recommandation, qui s’applique aux adolescents et aux adultes qui ne sont pas séropositifs et courent un risque accru de le contracter.
Les nouvelles lignes directrices recommandent aux travailleurs de la santé d’interroger les patients sur leurs antécédents sexuels et de consommation de drogues injectables à chaque rendez-vous.
Selon le groupe de travail, les médecins devraient proposer la PrEP aux groupes suivants :
- Toute personne ayant un partenaire sexuel séropositif
- Ceux qui ont eu une infection bactérienne sexuellement transmissible au cours des six derniers mois, comme la syphilis, la gonorrhée ou la chlamydia pour les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les femmes transgenres, et la gonorrhée et la syphilis pour les personnes hétérosexuelles.
- Ceux qui utilisent des préservatifs de manière irrégulière ou jamais
- Toute personne qui s’injecte des drogues ou qui a un partenaire sexuel qui s’injecte des drogues
Les personnes qui se livrent à des relations sexuelles transactionnelles devraient également se voir proposer la PrEP, indiquent les lignes directrices.
Les lignes directrices mises à jour devraient élargir l’accès à la PrEP
Étant donné que les trois médicaments ont reçu une recommandation USPSTF de « grade A », l’espoir est que davantage de personnes pourront accéder aux médicaments, puisque la plupart des régimes d’assurance privés sont requis pour couvrir les services préventifs qui reçoivent une note A ou B de l’USPSTF sans quote-part. La PrEP doit également être gratuite dans presque tous les régimes d’assurance maladie du Loi sur les soins abordables (ACA).
Cette couverture élargie est utile, mais ce n’est pas une solution miracle.
« L’accès à un médecin de soins primaires régulier est important pour obtenir la PrEP, et tout le monde n’a pas d’assurance pour couvrir cela », explique Stevermer.
Combler les lacunes dans l’accès à la PrEP
L’élargissement du choix de médicaments pour une personne améliorera probablement le recours à la PrEP, mais des efforts plus complets doivent être déployés pour garantir que ces nouvelles options sont distribuées équitablement.
Les recommandations notent que la PrEP est sous-utilisée dans de nombreuses communautés qui pourraient en bénéficier, en particulier les personnes noires et latino-américaines qui courent un risque élevé de contracter le VIH.
En 2021, près de 80 % des Américains blancs censés bénéficier de la PrEP l’ont reçue. Cela contraste fortement avec seulement 11 pour cent des Noirs américains qui devraient en bénéficier et 21 pour cent des Latinos. Et si les personnes vivant dans le Sud représentaient plus de la moitié des diagnostics de VIH en 2021, elles représentent moins de 40 % des utilisateurs de la PrEP, selon un autre éditorial sur les recommandations, également publié le 22 août dans JAMA. L’utilisation de la PrEP est également disproportionnellement faible chez les femmes cisgenres et transgenres, les jeunes et les consommateurs de drogues injectables.
« Le domaine a évolué rapidement et nous aurons encore plus de médicaments à l’avenir. Mais il s’agira toujours d’une question sociale et nécessitera un point de vue plus anthropologique », déclare Kevin Escandon, MD, médecin spécialiste du VIH et chercheur en maladies infectieuses à la faculté de médecine de l’Université du Minnesota à Minneapolis. « Nous avons besoin de plus de travail en matière de discrimination et d’égalité des droits, car sans cela, même si plus de médicaments sont disponibles, il y aura des inégalités quant à l’accès à ces médicaments. »
Les nouvelles recommandations sur la PrEP ont mis en évidence l’insuffisance des recherches sur les outils d’évaluation des risques qui aident les médecins à identifier les personnes à risque de contracter le VIH. Selon le Dr Escandón, des initiatives telles que les cliniques mobiles pourraient aider à apporter la PrEP directement aux personnes qui pourraient en bénéficier, mais les experts doivent d’abord mieux comprendre les obstacles qui empêchent tant de personnes d’accéder à la prévention du VIH.
« Nous ne pensons pas que cette recommandation suffira à elle seule à résoudre le problème », déclare Stevermer. « Nous demandons davantage de recherches pour mieux atteindre ces groupes qui n’ont pas un accès adéquat à la PrEP. »
